Kanal 01 • Respons Komprehensif

Formulir Laporan Terlindungi

Identitas Anda dirahasiakan ketat di bawah sumpah jabatan Satgas PPKPT dan payung hukum UU No. 12/2022 (TPKS).

1. Kategori Pelanggaran

Jenis Insiden / Pelanggaran *

2. Identitas Pelapor (Rahasia)

Nama Lengkap *

NIM / NIP / NIDN *

Nomor WhatsApp Aktif *

Fakultas / Program Studi *

Status Anda dalam Insiden Ini *

3. Kronologi & Pihak Terlapor

Perkiraan Waktu / Tanggal Kejadian

Lokasi Kejadian (Area Kampus / Daring)

Nama / Ciri-Ciri Pihak Terlapor

Status Pihak Terlapor

Uraian Kejadian / Kronologi Singkat *

4. Kebutuhan Dukungan & Persetujuan (Informed Consent)

Pilih bentuk pendampingan yang Anda butuhkan (dapat dipilih lebih dari satu):

Pendampingan Psikologis & Trauma Care bersama Konselor Satgas Akomodasi Akademik (Dispensasi ujian / pengalihan dosen pembimbing) Akomodasi Hunian (Pemindahan kamar asrama Mahad Al-Jami'ah aman) Pendampingan Hukum & Medis / Visum

Persetujuan Sidang Etik Formal: Saya bersedia laporan ini ditindaklanjuti ke tahap pemeriksaan sidang etik Satgas untuk pemberian sanksi disiplin kepada terlapor. (Jika tidak dicentang, Satgas murni memberikan pemulihan & perlindungan tanpa memanggil terlapor).

Buat 6-Digit PIN Keamanan *

PIN ini akan digunakan bersama Token Kriptografi untuk memantau status kasus Anda di menu pelacak.

← Kembali ke Beranda